Neue Medicare-Zahlungsregeln, die am 1. April begannen, könnten Sie als Patient betreffen. Medicare's neue gebündelte Zahlungsinitiative für Hüft- und Kniegelenkersatz und andere Eingriffe am unteren Extremitätengelenk, die im letzten Juli vorgeschlagen und im November abgeschlossen wurde, betrifft fast 800 Krankenhäuser in 67 zufällig ausgewählten US-Städten.

Es heißt Comprehensive Care for Joint Replacement Modell (CJR) und sein Ziel laut dem US-Gesundheitsministerium ist es, Komplikationen und Krankenhaus-Wiederaufnahmen nach diesen Operationen zu minimieren, die die häufigsten sind stationäre Operationen erhalten Medicare-Begünstigte. Das CJR-Modell wird den Krankenhäusern einen finanziellen Anreiz geben, die Patientenversorgung zwischen ihren Ärzten und anderen Gesundheitsdienstleistern, die an den Verfahren und der postoperativen Versorgung beteiligt sind, zu koordinieren, wie z. B. Heim-Gesundheitsämtern und Pflegeeinrichtungen.

Die Zentren für Medicare & Medicaid Services (CMS) erwarten, dass das Programm die Behandlungsergebnisse verbessert und schätzt, dass die Steuerzahler über einen Zeitraum von fünf Jahren 343 Millionen US-Dollar einsparen werden. Im Jahr 2014 gab Medicare laut HHS mehr als 7 Milliarden US-Dollar für Krankenhausaufenthalte für mehr als 400.000 Hüft- oder Kniegelenkersatzoperationen aus. Jedes Verfahren und seine Wiederherstellung kostet Medicare zwischen $ 16, 500 und $ 33, 000 im Durchschnitt, abhängig vom Krankenhaus und seinem Standort.

Was sind gebündelte Zahlungen?

Bei einem gebündelten Zahlungssystem erstatten die Versicherer den Dienstleistern einen festen Betrag für einen Versorgungsfall, der an dem Tag beginnt, an dem der Patient operiert wird und der 90 Tage nach Entlassung des Krankenhauses endet. Im Gegensatz dazu erstatten Gebühren für Service-Zahlungen den Providern stückweise für jeden Service, den Patienten erhalten. Es wird befürchtet, dass das System für kostenpflichtige Dienste die Anzahl der bereitgestellten Dienste belohnt, unabhängig davon, wie effektiv sie sind. Es schafft Anreize zur Erhöhung der Gesundheitsausgaben.

Seit Jahrzehnten verwendet Medicare gebündelte Zahlungen für bestimmte Verfahren, aber erst jetzt wird es dieses System für den Ersatz der unteren Gliedmaßen und nur in ausgewählten Krankenhäusern im Rahmen der Bundled Payments for Care verwenden. Verbesserungsinitiative (BPCI). Laut HHS folgt das CJR-Modell der Führung privater Gesundheitsdienstleister, die begonnen haben, Zahlungen für orthopädische Dienste zu bündeln.

Wie die finanziellen Anreize funktionieren

Medicare zahlt weiterhin Anbieter auf Honorarbasis für die Durchführung der Verfahren, aber es wird nun untersucht, wieviele Krankenhäuser insgesamt für die gesamte untere Extremität beanspruchen. - gemeinsame Ersatzoperationen, die sie während des Jahres durchführen. Krankenhäuser, die Qualitäts- und Leistungsmaßstäbe überschreiten, basierend darauf, wie sich ihre durchschnittlichen Kosten pro Verfahren mit dem Medicare-Zielpreis pro Verfahren vergleichen, erhalten zusätzliche Zahlungen von Medicare; Wenn sie zu kurz kommen, werden sie Medicare Geld schulden.Das Ausgabenziel jedes Krankenhauses ist unterschiedlich und hängt von seinen historischen und regionalen Ausgaben für Hüft- und Kniegelenkersatz ab. Die neuen Regeln verschieben das Risiko für postoperative Komplikationen auf Krankenhäuser. dies wird als "Pay-for-Performance-Modell" bezeichnet. "

Im ersten Jahr des Programms schulden die Krankenhäuser Medicare nichts, wenn sie die Leistungsstandards nicht erfüllen. Die Sanktionen werden in den folgenden drei Jahren eintreten, mit einer Stop-Loss-Grenze von 5% im zweiten Jahr (beginnend am 1. Januar 2017, nicht am 1. April), 10% im dritten und 20% im vierten und fünften Jahr. Es gibt auch Stop-Gain-Limits, wie viel Krankenhäuser davon profitieren können. Laut HHS wird dies "die Gesundheit der Begünstigten schützen". "Die eingeschlossenen Märkte repräsentieren ein Viertel dieser Operationen landesweit.

Risiken und Vorteile für Patienten

Wenn Sie eine Hüft- oder Kniegelenksersatzoperation haben, können Komplikationen wie eine Infektion oder ein Implantatversagen auftreten. Sie könnten zusätzliche Operationen benötigen, um ungewöhnliche Schmerzen oder Gelenkinstabilität zu korrigieren. Patienten wollen sicherlich die Schmerzen, Gesundheitsrisiken, Ärger und zusätzliche Kosten im Zusammenhang mit solchen Komplikationen vermeiden. Wenn die neuen Medicare-Zahlungsregeln tatsächlich postoperative Komplikationen reduzieren, werden die Patienten besser dran sein. Aber wir wissen noch nicht, wie die Ergebnisse aussehen werden.

Die finanziellen Sanktionen des neuen Programms geben Krankenhäusern einen Anreiz, Patienten so schnell wie möglich nach einer Hüft- oder Kniegelenkersatzoperation nach Hause zu schicken. Sie geben Krankenhäusern auch einen Anreiz, eine qualitativ hochwertige Versorgung bereitzustellen, die das Risiko von Patienten nach der Operation minimiert. Die Grenzen sowohl der Strafen als auch der Belohnungen sollen Krankenhäuser davon abhalten, Abkürzungen zu nehmen oder unangemessene Pflege zu leisten.

Denken Sie daran, dass die Situation jedes Einzelnen anders ist. Wenn ein Patient das Gefühl hat, dass er oder sie zu früh nach Hause geschickt wird oder nicht ausreichend postoperativ versorgt wird, ist es wichtig, diese Entscheidungen in Frage zu stellen. Medicare-Patienten haben das Recht auf sofortige Überprüfung durch den Empfänger und Family Centered Care Quality Improvement Organisation in Ihrer Nähe. Klicken Sie hier, um Informationen darüber zu erhalten, wie dieser "Fast Appeal" -Prozess funktioniert - Sie müssen "spätestens an dem Tag, an dem Sie entlassen werden sollen," laut der Medicare-Website anrufen. Es gibt auch ein Verfahren, wenn Sie die "schnelle" Deadline verpassen. Darüber hinaus möchten Sie möglicherweise das Problem mit dem Patientenanwalt des Krankenhauses ansprechen.

Eine dreijährige Studie am Langone Medical Center der New York University, die Teil des Pilotprogramms der Regierung zur Erprobung des neuen Systems war, ergab, dass gebündelte Zahlungen die Aufenthalts- und Wiederaufnahmesätze und damit die Kosten verringerten - auf den Punkt von ungefähr $ 7, 000 pro Verfahren - für Medicare Patienten, die Hüft- oder Knieersatz erhalten. (Weitere Informationen finden Sie unter Wann Sie die Einschreibung in Medicare und verzögern können und wie Sie Sanktionen vermeiden können, wenn Sie Medicare verschieben.) Wie vor dem 1. April konnten Patienten, die Bereiche, in denen das neue Programm durchgeführt wird, können ihre Ärzte und Krankenhäuser für Eingriffe am unteren Extremitätengelenk und für die postoperative Versorgung frei wählen.

The Bottom Line

Als Teil des größeren Ziels von Medicare, Anbieter für Qualität statt Quantität zu bezahlen, wird das neue Zahlungsmodell für Hüft- und Kniegelenkersatzoperationen, das am 1. April begann, die Art und Weise, wie Anbieter bezahlt werden, allmählich verändern. Das neue Programm wird bis zum 31. Dezember 2020 laufen. Zu diesem Zeitpunkt werden wir wissen, wie effektiv es war, die Ergebnisse für die Patienten zu verbessern und Geld zu sparen, und die Regierung wird entscheiden, wie es weitergehen soll. (Weitere Informationen finden Sie unter Die vorgeschlagenen Medicare Drug Rules und Senior Health .)

Sollten Sie sich in der Zwischenzeit Sorgen machen? Wahrscheinlich nicht, aber seien Sie sicher, dass Sie die richtige Pflege bekommen und sprechen Sie, wenn Sie besorgt sind, dass Sie es nicht sind.