Die Krankenversicherung ist eine gewaltige Aufgabe. Es gibt etwas anderes an der Gesundheitsversorgung, das bei den vielen verschiedenen Teilnehmern an dem System ein Problem mit der Agentur schafft. Am auffälligsten ist, dass der Verbraucher nicht sagen kann, welche Dienstleistungen erbracht werden, welche Dienstleistungen abgedeckt werden und wie viel er letztendlich dafür verantwortlich sein wird. zum Bezahlen. Es ist kein ungewöhnliches Szenario, dass ein Arzt einen Dienst anfordert, der Patient den Anweisungen des Arztes folgt, die Versicherung entweder nur einen Teil oder gar keine bezahlt und der Patient eine Rechnung behält.

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Ein anderes gemeinsames Szenario ist ein Patient, der seinen Arzt anruft, um den Preis eines bestimmten Dienstes zu verlangen, nur um ihm mitgeteilt zu werden. der Preis ist unbekannt. Niemand würde in den örtlichen Elektrofachmarkt gehen und einen Fernseher kaufen, ohne dass ihm der Preis mitgeteilt wurde, aber im Gesundheitswesen ist das oft der Fall. Die Krankenkassen, die traditionell als eine Art Torwächter im Gesundheitswesen bekannt sind, haben dies jedoch erkannt und in den letzten Jahren versucht, die Preistransparenz zu verbessern. Trotz dieser Bemühungen gibt es viele Fallstricke im Zusammenhang mit der Krankenversicherung und lernen, wie man um diese navigieren sollte für einen gebildeten Verbraucher im Gesundheitswesen.
Medicare - Die Roadmap
Medicare, die Roadmap, die die meisten kommerziellen Versicherungspläne verfolgen, bietet den meisten Einblick in die versicherten Vorteile für die Verbraucher. Das Medicare-System ist ein staatlich geführtes Krankenversicherungssystem, das in erster Linie für US-Bürger ab 65 Jahren gilt. Im Allgemeinen ist das Medicare-System die Grundlage für alle Krankenversicherungsleistungen. Viele kommerzielle Krankenversicherung Modell grundlegende Plan Vorteile nach diesen Leistungen an Medicare-Empfänger gewährt. Der Schwerpunkt liegt auf Gesundheit und Wohlbefinden anstatt auf Krankheit; Jährliche körperliche Untersuchungen werden von Medicare nicht vollständig abgedeckt und die Behandlung von schweren Beschwerden erfordert normalerweise auch eine Zuzahlung oder Mitversicherung. Nachdem das grundlegende Plandesign festgelegt wurde, werden weitere Vorteile in Abhängigkeit von den Anforderungen des Plansponsors (z. B. eines Arbeitgebers) hinzugefügt.

Um die Grundlagen des Medicare-Plans zu verstehen, können Sie die Medicare besuchen. com Webseite. Medicare ist kein "Early Adopter" -System; Daher sind die meisten neuen Technologien in der Regel nicht oder so robust wie andere, bewährte Technologien. Ein Beispiel sind medikamentenfreisetzende Stents im Vergleich zu reinen Metallstents bei Herzprozeduren oder keramischen Hüftprothesen im Vergleich zu traditionellem Metall. Es ist viel einfacher, eine Abdeckung für bewährte Verfahren zu erhalten als solche, die möglicherweise als "Testverfahren" angesehen werden könnten. In ähnlicher Weise liegen abgedeckte Labortests oft hinter der neuesten Technologie zurück; Ein Beispiel ist der Thinprep-Pap-Test.

Dienstleistungen normalerweise nicht abgedeckt Obwohl jeder Leistungsplan je nach den Bedürfnissen des Sponsors unterschiedlich ist und (um die Sache noch komplizierter zu machen), abhängig von staatlichen Vorschriften, da jeder Staat seinen eigenen Versicherungsbeauftragten hat Es gibt Dienste, die normalerweise nicht von den meisten Plänen abgedeckt werden.

1. Schönheitskosten Viele Dienstleistungen, die das äußere Erscheinungsbild einer Person verbessern, wie zum Beispiel plastische Chirurgie und einige dermatologische Verfahren, werden oft nicht von typischen Plänen abgedeckt. Interessanterweise gibt es eine hohe Preistransparenz für die Verbraucher, weil sie sich für diese Verfahren entscheiden. Wenn ein Verbraucher Laser-Haarentfernung wünscht, kann er eine beliebige Anzahl von Anbietern anrufen und jeder kann sofort einen Preis angeben.
2. Fertilitätsbehandlungen Diese Kosten werden normalerweise nicht von der Krankenversicherung übernommen, obwohl die Krankenkassen alle für die Diagnose erforderlichen Tests bezahlen müssen. Dies ist jedoch einer der Behandlungsbereiche, die sich zwischen den einzelnen Staaten unterscheiden.
3. Off Label Verschreibungspflichtige Medikamente werden auf spezifische Erkrankungen wie Autoimmunerkrankungen getestet und zugelassen. Manchmal können diese Medikamente für Störungen verschrieben werden, die nicht auf dem "Etikett" aufgeführt sind. In einigen Fällen kann die Versicherungsgesellschaft Zahlungen für diese Off-Label-Verwendung ablehnen.
4. Neue Technologie in Produkten oder Dienstleistungen
   Die Deckung dieser Kosten erfolgt häufig langsam, insbesondere wenn die Technologie keinen Zusatznutzen für die zusätzlichen Kosten aufweist. Medizinunternehmen müssen nachweisen, dass ein neues Arzneimittel, Produkt oder Test einen messbaren Vorteil für den Verbraucher darstellt, so dass die Kosten die Mortalitäts- oder Morbiditätsraten verbessern. Da Medicare keine neue Technologie anwendet, folgen andere Versicherungspläne im Allgemeinen und warten auf mehr Daten, bevor sie in die gedeckten Vorteile aufgenommen werden.

Rückgriff Obwohl es Dienstleistungen gibt, die normalerweise nicht abgedeckt sind, gibt es "Sonderfälle", in denen Versicherungsunternehmen Ausnahmen machen und diese Dienstleistungen abdecken. In vielen Fällen, in denen Dienstleistungen nicht abgedeckt werden, gibt es jedoch mehrere andere Vorgehensweisen, die Verbraucher ergreifen können, um den Dienst zu bezahlen.

• In Fällen, in denen eine neue Technologie gegenüber der älteren Technologie zusätzliche Vorteile bietet, müssen die Verbraucher mehrere Maßnahmen ergreifen, um die Versicherungsgesellschaft zu bezahlen. Viele Versicherungsgesellschaften verlangen, dass Ärzte "beweisen", warum das kostspieligere Verfahren oder Produkt vorteilhafter ist. Zusätzlich kann eine Versicherungsgesellschaft oft einen bestimmten Betrag für ein Verfahren zahlen und der Patient kann die Differenz bezahlen, um die neue Technologie zu erhalten, wobei eine teilweise Abdeckung verfügbar ist. Der erste Schritt in diesem Prozess besteht darin, die Deckung mit der Versicherungsgesellschaft zu besprechen, festzulegen, was gedeckt werden soll, und eine Vereinbarung mit dem Arzt über die Gesamtkosten und über die Kosten zu treffen, die von Ihnen bezahlt werden müssen.
• Viele neue Medikamente oder Dienstleistungen, die auf dem Markt eingeführt werden, werden getestet, um zusätzliche Vorteile oder Verwendungen zu testen. Verbraucher können versuchen, in eine der Prüfungen einzusteigen und die Dienstleistung oder das Produkt als Teil der Studie zu erhalten.Obwohl jede Studie anders konzipiert ist, haben viele eine Gruppe von Teilnehmern, die ein "Placebo" erhalten, eine gefälschte Behandlung, so dass Ihnen die Droge oder der Service nicht garantiert wird. Ihr Arzt sollte in der Lage sein, Ihnen dabei zu helfen, von allen verfügbaren Studien zu erfahren, da die FDA die Auflistung von Arzneimittelstudien (klinische Studien, gov) verlangt.
• Krankenversicherungsgesellschaften bieten versicherten Personen die Möglichkeit, für eine bestimmte gedeckte Leistung einen Fahrer zu erwerben, ein zusätzliches Versicherungsmerkmal. Diese Fahrer können jedoch kostspielig sein und können möglicherweise nicht für alle Behandlungen gekauft werden.
• Gedeckte Personen können eine Leugnung durch eine Versicherungsgesellschaft anfechten. Jede Versicherungsgesellschaft muss einer versicherten Person das Verfahren zur Verfügung stellen, das erforderlich ist, um gegen eine Ablehnung Einspruch einzulegen. Darüber hinaus kann der versicherte Verbraucher, wenn der Beschwerdeprozess zu einer weiteren Ablehnung führt, beim staatlichen Versicherungsbeauftragten Beschwerde einlegen, um die Beschwerde zu prüfen. Der Prozess kann etwas langwierig sein, ist aber für die versicherte Person oft ohne Kosten.

Andere Versicherungsfälle Einige Arztpraxen helfen Verbrauchern, durch das Versicherungslabyrinth zu navigieren, um die Deckung zu bestimmen. Es wird jedoch empfohlen, dass Sie als Verbraucher direkt mit der Versicherungsgesellschaft sprechen, um zu bestätigen, dass das Verfahren abgedeckt ist. Trotz dieser Empfehlung, (wie vielleicht einige von Ihnen bestätigen können) werden Versicherungsgesellschaften manchmal nicht mit dem Mitglied sprechen, und nur mit der Arztpraxis eine eher frustrierende Erfahrung. Hartnäckigkeit zahlt sich jedoch im Allgemeinen aus. Es gibt viele andere Fallstricke der Versicherungsdeckung, die Verbraucher beachten müssen. Einige der häufigsten sind:

• Die Vorabgenehmigung ist ein Bereich von Bedeutung, der beachtet werden muss, da viele Versicherungspläne eine Vorabgenehmigung für bestimmte Verfahren erfordern.
• Im Netzwerk oder außerhalb des Netzwerks - viele Versicherungspläne werden mit Ärzten und Einrichtungen im Netzwerk entwickelt. Diese In-Netzwerk-Anbieter haben oft einen Vertrag mit der Versicherungsgesellschaft ausgehandelt, um einen vereinbarten Preis für verschiedene Dienstleistungen zu zahlen. Stellen Sie sicher, dass alle Komponenten für ein Verfahren abgedeckt sind. Überprüfen Sie zum Beispiel, ob nicht nur ein Chirurg und das Krankenhaus im Netzwerk sind, sondern auch der Anästhesist. Stellen Sie sicher, dass die Tests an ein Netzwerk oder ein bevorzugtes Labor gesendet werden.
• Die Kosten und die Abdeckung von verschreibungspflichtigen Medikamenten variieren je nach der Formel eines Plans. In der Formelsammlung, die normalerweise auf der Website eines Krankenversicherers zu finden ist, werden preiswertere Medikamente über Tier 1 vs. Tier 3, Substitute oder Generika der Medikamente beschrieben. Auch einige Spezialdrogen, wie injizierbare Drogen, können zusätzliche Vorabgenehmigung erfordern, bevor die Versicherungsgesellschaft für sie zahlen wird.

Fazit Das Verstehen und Arbeiten innerhalb der Richtlinien der Krankenversicherung ist komplex. Viele Unternehmen bieten Mitgliedern Zugang zu einer großen Menge an Informationen auf sicheren Websites. Diese Informationen können den Mitgliedern dabei helfen, einen Arzt oder eine Einrichtung auszuwählen, die Arzneimittelformel zu überprüfen und andere interessante Informationen zu erhalten. Um zu erfahren, was ein gedeckter Vorteil ist, ist eine Live-Diskussion mit einem Versicherungsvertreter die beste Vorgehensweise.Da immer mehr Kosten des Gesundheitswesens an das Mitglied weitergegeben werden, sollte das Mitglied auch mehr und mehr von der "Einkaufsentscheidung" sprechen.

SEE: Krankenversicherung: Zahlung für vorbestehende Konditionen