Die Bundesregierung sucht nach einer Lösung für die hohen und steigenden Preise für verschreibungspflichtige Arzneimittel, die Medicare und Senioren, die Medicare Part B verwenden, bezahlen. Im Jahr 2015 betrug der Anteil der Regierung an diesen Kosten - mit anderen Worten an den Anteil der Steuerzahler - 20 Milliarden US-Dollar. Medicare Part B zahlt für bestimmte Medikamente gegen Krebs und Atemwegserkrankungen sowie gegen Infusionen und injizierbare Medikamente und Biologika, die Patienten in ihren Arztpraxen oder Krankenhausambulanzen erhalten.

Von Ärzten als "lebensrettend und lebensverändernd" beschrieben, werden diese Medikamente von Ärzten und Krankenhäusern im Voraus bezahlt, wobei Medicare ihnen den durchschnittlichen Verkaufspreis plus 6% zurückerstattet. Praxis Insider nennen "kaufen und Rechnung. "Patienten zahlen auch einen Teil der Kosten, in der Regel 20% des von Medicare genehmigten Betrags, nachdem sie einen Selbstbehalt, der 166 $ im Jahr 2016 ist zu erfüllen. Unter dem bestehenden System, sagen Medicare-Beamte, Ärzte haben nicht genug Grund, ihre zu bieten Patienten die kostengünstigste wirksame Behandlung und können stattdessen unnötig teure Medikamente verschreiben, da Ärzte durch die Verschreibung von teureren Medikamenten mehr verdienen.

Werfen wir einen Blick auf den neuen Vorschlag der Centers for Medicare und Medicaid Services (CMS), der die Ausgaben für verschreibungspflichtige Arzneimittel und die Kosten von Medicare senken könnte. Wir werden auch überlegen, wie sich dies auf die Gesundheit von Senioren auswirken könnte und wie wahrscheinlich die Änderungen werden, um Gesetze zu werden. (Für mehr, sehen Sie Medicare 101: Benötigen Sie alle 4 Teile? )

Der Vorschlag

Sechs neue Wege, um für verschreibungspflichtige Medikamente des Teils B zu zahlen, liegen auf dem Tisch. Medicare könnte bestimmte Ärzte und Krankenhäuser in verschiedenen Teilen des Landes benötigen, um sie über fünf Jahre hinweg zu testen. Eine Option würde die Zahlungen von Medicare an Pharmaunternehmen auf Patientenergebnisse stützen (CMS nennt dies "Risikoteilung"). Ein anderer würde Pharmaunternehmen die gleiche Zahlungsrate für alle therapeutisch ähnlichen Arzneimittel anbieten, ein System, das als "Referenzpreisgestaltung" bezeichnet wird. "Ein dritter Vorschlag würde bedeuten, dass die Patienten weniger für ihren Anteil an den Arzneimittelkosten zahlen müssten als jetzt.

Ein Vorschlag, den Ärzten mitzuteilen, wie sich ihre Verschreibungsmuster mit denen anderer Ärzte vergleichen, könnte ihnen helfen, die besten Medikamente für ihre Patienten auszuwählen. Eine fünfte Option, genannt "Indikationsbasierte Preisgestaltung", würde den Anbietern eine höhere Erstattungsrate bieten, wenn ein Arzneimittel verschrieben wird, um eine Erkrankung zu behandeln, für die es hochgradig klinisch wirksam ist, und eine niedrigere Erstattungsrate, wenn ein Arzneimittel verschrieben wird. was es weniger klinisch wirksam ist.

Schließlich wird die Zahlung gekürzt, die die Anbieter derzeit für die von ihnen verordneten Arzneimittel für Teil B erhalten - von 6% des durchschnittlichen Verkaufspreises auf 2,5% zuzüglich einer Pauschalgebühr von 16 USD.80 pro Medikament - ist ein Vorschlag, um den Anreiz zu senken, teurere Medikamente zu verschreiben. Diese Änderung würde die Erstattungen der Anbieter um 18 US-Dollar reduzieren. 20 für jeden $ 1, 000 in den Drogeverkäufen. Die Ärzte könnten unter diesen Vorschlägen immer noch entscheiden, welches Medikament sie für ihre Patienten am besten halten.

Während des fünfjährigen Testzeitraums sammelte CMS Daten zu Verschreibungsmustern, Medikamentenverabreichungsorten, Krankenhauseinweisungen und mehr, um festzustellen, ob die Medicare-Teil-B-Ausgaben sinken und ob die Patienten dieselben oder bessere Ergebnisse erzielen. Es würde sowohl experimentelle als auch Kontrollgruppen geben; CMS würde entscheiden, welche Anbieter an jedem der verschiedenen vorgeschlagenen Tests basierend auf der Postleitzahl teilnehmen.

Im Moment sprechen wir nur über eine vorgeschlagene Regel für vorgeschlagene Tests. Die Öffentlichkeit kann bis zum 9. Mai Kommentare abgeben. Die Rückmeldung über eine vorgeschlagene Regel ist jedoch nicht die Kommentierung eines Online-Artikels. Die Meinungen, denen die Regierung am meisten Gewicht beimisst, sind nicht nur Reaktionen von Stakeholdern, sondern substantielle Analysen, die auf einem fundierten Verständnis von Ökonomie und dem Regulierungsprozess basieren. Jeder, der einen Kommentar abgeben möchte, sollte nachforschen, wie man das effektiv macht.

Keiner der vorgeschlagenen Tests wird in Kraft treten, bis die Regierung die Antworten abgewogen hat und entscheidet, ob einer der Vorschläge geändert oder verworfen werden soll. Die Erstattungsänderung würde frühestens 60 Tage nach dem Abschluss der Regel einsetzen, was wahrscheinlich bis Ende 2016 dauern wird. Die anderen fünf Änderungen würden nicht vor dem 1. Januar 2017 in Kraft treten.

Mögliche Auswirkungen auf die Gesundheit von Senioren

CMS sagt, dass der Zweck des Experiments darin besteht, "die Qualität der Pflege zu verbessern und den Medicare-Nutznießern einen besseren Wert zu bieten. "Dennoch sind Patienten und Ärzte besorgt, dass Änderungen im aktuellen System Geld sparen könnten, wenn es darum geht, Patienten die beste Behandlung zukommen zu lassen, besonders diejenigen, die sehr krank sind und auf teure Medikamente wie Krebsmedikamente zurückgreifen, die pro Person 100 000 USD oder mehr kosten können. Jahr. Eine Sorge ist, dass einige Patienten ohne Zugang zu teureren Medikamenten aufhören könnten, weil unabhängige Ärzte mit kleineren Praxen es sich möglicherweise nicht leisten können, sie unter der unterschiedlichen Erstattungsstruktur anzubieten.

Ein weiteres mögliches Ergebnis ist, dass einige unabhängige Ärzte sich einem größeren Gesundheitssystem anschließen müssten, um die Mathematik funktionieren zu lassen. Diese Verschiebung könnte drastisch die Kosten für Medicare und Patienten in Fällen erhöhen, in denen Krankenhäuser die unabhängigen Ärzte kaufen, weil Medicare Krankenhäuser viel mehr erstattet, als es Doktoren für die gleichen Dienstleistungen erstattet. (Zum Beispiel, The New York Times berichtet, dass für ein Herz Ultraschall in einer unabhängigen Arztpraxis, Medicare bezahlt 189 $ und der Patient zahlt etwa 38 $ (20% von 189 $). Jedoch, wenn dieser identische Test von einem Krankenhaus durchgeführt wird, Medicare zahlt 453 $ und der Patient zahlt mindestens 91 $ (20% von 453 $) .Wenn immer mehr unabhängige Ärzte großen Gesundheitsnetzen beitreten, werden die Kosten für alle, nicht nur die Regierung und Medicare-Patienten erhöhen.Auch private Versicherer haben tendenziell höhere genehmigte Sätze für Krankenhausdienstleistungen.

Einige Patientenvertreter mögen die Idee, Erstattungen auf die Wirksamkeit zu gründen, nicht. Sie sagen, dass Anbieter nicht immer wissen, welche Medikamente für einen bestimmten Patienten am effektivsten sind, da Frauen und Minderheiten in klinischen Studien tendenziell unterrepräsentiert sind. Zahlungen, die auf der klinischen Wirksamkeit von Medikamenten basieren, könnten einigen Gruppen schaden.

Der Vorschlag, die Zahl der verschreibungspflichtigen Medikamente zu reduzieren oder zu eliminieren, klingt nicht so, als würde er die Medicare-Ausgaben verringern, aber er soll den Zugang zu Medikamenten für Patienten verbessern, die finanziell kämpfen. Wenn Patienten essentielle Medikamente leichter sich leisten können, könnten wir bessere Gesundheitsergebnisse und Gesamtkosteneinsparungen sehen. Ein Programm, das den Anreiz von Anbietern, teurere Medikamente zu verschreiben, reduziert oder beseitigt, könnte Patienten in Fällen helfen, in denen die kostengünstigere Option eine bessere Wahl für ihre Gesundheit und / oder Geldbörse wäre.

Die Kehrseite, so die New York Times-Redaktion, ist, dass Ärzte Medikamente verschreiben, weil sie weniger teuer sind - sei es, weil Medicare sie ermutigt oder weil ihre Patienten nach weniger teuren Medikamenten fragen - und diese Medikamente sind weniger Wenn sie eine weitere Behandlung benötigen, können Patienten insgesamt höhere Kosten verursachen.

Die vorgeschlagenen Änderungen können auch Patienten betreffen, die Medicare nicht anwenden. Laut einem Bericht des American Health Policy Institute, einer überparteilichen gemeinnützigen Denkfabrik, macht die Regierung mehr als 25% der US-Gesundheitsausgaben aus. "Als größter Zahler des Landes ist die Bundesregierung in der Lage, den Gesundheitsmarkt deutlich zu gestalten und zu bewegen", heißt es in dem Bericht. NPR berichtet, dass "private Versicherer und Manager von Apothekenleistungen ähnliche Ideen getestet haben. "

Eine andere Möglichkeit ist, dass die Veränderungen die Forschung und Entwicklung neuer Medikamente beeinträchtigen könnten. Wenn die Politik der Regierung Ärzte davon abhält, teure Medikamente zu verschreiben - teuer wegen all des Geldes, das in die Schaffung dieser Medikamente investiert wurde - haben Pharma- und Biotechnologieunternehmen weniger Spielraum in ihren Budgets, um innovativ zu sein. Die unsichtbaren Kosten werden darin bestehen, dass Patienten, denen durch Medikamente geholfen hätte, die möglicherweise in einer anderen Anreizstruktur entwickelt wurden, bei bestehenden Behandlungen stecken bleiben.

Gegner sagen auch, dass ein Schlüsselproblem bei den Vorschlägen darin besteht, dass Ärzte und Patienten ihr Verhalten als Reaktion auf die neuen Regeln ändern werden, so dass es nicht möglich ist zu sagen, wie effektiv die Änderungen gewesen sind. Zum Beispiel, da die Testprogramme in einigen Postleitzahlen, aber nicht in anderen implementiert werden, können große Praktiken mit mehreren Standorten Patienten an den Ort schicken, wo sie denken, dass sie die beste Behandlung erhalten - diejenige, die nicht an Medicare teilnimmt. Experiment.

Weitere Einzelheiten finden Sie im Medicare-Merkblatt für Begünstigte über die vorgeschlagene Regel. Sie können auch den vollständigen Text der Regel selbst lesen und Kommentare auf der Federal Register Website hinterlassen.

Wird der Schein passieren?

Nach dem 9. Mai, wenn der öffentliche Kommentierungszeitraum endet, wird CMS die Antworten, Expertenmeinungen und vorhandenen Daten zu Erstattungsregeln und Patientenergebnissen überprüfen, um zu entscheiden, wie die endgültige Regel aussehen wird. Jedes Mal, wenn eine Regierungsbehörde eine endgültige Regelung trifft, muss sie "zu dem Schluss kommen, dass ihre vorgeschlagene Lösung dazu beitragen wird, die Ziele zu erreichen oder die identifizierten Probleme zu lösen", erklärt die Website des Federal Register. "Es muss auch prüfen, ob alternative Lösungen effektiver oder kostengünstiger wären. "

Wenn die Kritiker der Vorschläge hinreichend überzeugend sind, könnte das CMS die Vorschläge ändern oder sie ganz verwerfen. Mehr als 100 Organisationen, die Patienten, Ärzte und Arzneimittelhersteller vertreten, unterzeichneten am 4. März einen Brief, in dem sie den Sekretär des Ministeriums für Gesundheit und Soziales aufforderten, den Vorschlag zu streichen. Und ein Brief vom 17. März von mehr als 300 Organisationen bittet die Führer des Hauses und des Senats, die CMS aufzufordern, ihre vorgeschlagene Regel zurückzuziehen. Der Brief sagt, teilweise „Diese Art von Initiative, ohne ausreichende Stakeholder-Eingang implementiert, wird sich negativ auf die Versorgung und Behandlung von Medicare-Patienten mit komplexen Bedingungen beeinflussen, wie zum Beispiel Krebs, Makuladegeneration, Bluthochdruck, rheumatoider Arthritis, Morbus Crohn und Colitis ulcerosa und primäre Immunschwächekrankheiten. "

Als CMS Anfang 2014 größere Änderungen an Medicare Part D vorschlug, gab es genug Widerstand, dass die Agentur mehrere ihrer Vorschläge verwarf. Das Gleiche könnte hier passieren, oder die Regierung könnte trotz der Opposition entscheiden, weiterzumachen. (Weiteres finden Sie unter Medicare Part D Veränderungen der Zahlen für Drogen ).

Die Bottom Line

Diese sechs Vorschläge von CMS sollen ein echtes Problem lösen: Herstellung von verschreibungspflichtigen Medikamente erschwingliches unter Beibehaltung oder Verbesserung der gesundheitlichen Ergebnisse. Die Frage ist, ob sie wirklich helfen werden, dieses Problem zu lösen. Was könnten die unbeabsichtigten Folgen sein? (Weitere Informationen finden Sie unter Wann Sie die Einschreibung in Medicare und verzögern können und nicht verzögern können. Wie Sie Sanktionen vermeiden, wenn Sie Medicare verschieben.